La salud mental es todavía un tabú en la sociedad, sin embargo, en los últimos años grandes estrellas del deporte como la tenista Naomi Osaka y recientemente la mejor gimnasta de la historia, Simone Biles, se han pronunciado públicamente de los efectos de la depresión en sus propias carreras.
Figura 1 y 2. Naomi Osaka a la izquerda y Simone Biles a la derecha, han hecho visible los problemas mentales en el mundo de la alta competición.
Quién crea que la depresión es igual a la tristeza, es un afortunado, pues significa que no ha tenido un amigo o un familiar con depresión y menos la ha sufrido en carne propia.
Al igual que en blogs anteriores, los lectores familiarizados con el tema podrán pasar directamente a la segunda parte.
PRIMERA PARTE – Definición, Clasificación, Diagnóstico Diferencial.
La depresión es un infierno en vida, la tristeza es dura, pero lo peor es el autoaislamiento, la culpabilidad, el miedo a encarar la vida, la distorsión de la percepción del tiempo, la fatiga, el miedo a vivir, las alteraciones del patrón de sueño, cambios en el apetito, el sentirse inútil, la dificultad para pensar, disminución en el desempeño sexual, la ansiedad que la acompaña, el creer que la única solución es dejar de existir y el ver la muerte como una solución.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) se calcula que al menos 300 millones de personas sufren de depresión en todo el mundo, es una de las principales causas de discapacidad y ausencia laboral, y contribuye con cerca de 800 mil suicidios por año en todo el mundo.
Definición de depresión.
La depresión no tiene nada que ver con el cambio de los estados de ánimo normales en la vida cotidiana, es una enfermedad que de acuerdo a sus síntomas puede ser leve, moderada o severa.
Los síntomas deben estar presentes al menos dos semanas con al menos dos de los tres síntomas siguientes presentes:
- Ánimo depresivo.
- Pérdida del interés o de la capacidad de disfrutar.
- Fatiga.
Cuadro 1. Criterios de episodio depresivo según CIE-10
Clasificación de la depresión.
Desde el punto de vista de la asociación con el cuadro clínico la depresión se clasifica en:
- Depresión recurrente: como su nombre lo indica son episodios de duración de dos semanas o más que se presentan varias veces en el transcurso de la vida.
- Trastorno Afectivo Bipolar (TAB): en este caso los episodios depresivos se presentan en intervalos separados por estado normal o por episodios maníacos, que es un estado de ánimo irritable en el que la persona presenta hiperactividad, logorrea (habla mucho), alta autoestima, disminución en la necesidad de dormir y en ocasiones comportamientos irresponsables.
- Trastorno Depresivo Postparto: en una afección común que se presenta hasta en el 15% de las mujeres, tiene los mismos criterios diagnósticos que un episodio depresivo.
Desde el punto de vista causal:
- Depresión exógena: ocasionada por una causa externa, bien sea un rompimiento con una pareja, muerte de un familiar o amigo, pérdida de un trabajo o un evento negativo.
- Depresión endógena: no hay factor externo desencadenante.
Estudios epidemiológicos muestran que las personas obesas, con diabetes tipo 2 son más proclives a desarrollar depresión.
De acuerdo a la severidad:
Los psiquiatras diferencian la severidad de la depresión en leve, moderada y severa, esto es importante para establecer criterios de hospitalización.
Diagnóstico diferencial de la Depresión.
Antes de etiquetar una persona como depresiva, debe hacerse una juiciosa historia clínica, buscando causas orgánicas de depresión como el consumo de medicamentos o sustancias psicoactivas.
En algunos casos la depresión se acompaña de síntomas psicóticos o positivos (ilusiones, alucinaciones, paranoia), lo que la hace difícil de diferenciar de otros trastornos mentales cómo la esquizofrenia.
En esta pandemia se ha detectado en hasta un 65% de sobrevivientes del Covid-19 desarrollan un Síndrome Post Covid -19 que incluye episodios depresivos dentro de sus manifestaciones clínicas, su etiopatogénia está todavía bajo investigación.
Cuadro 2. Diagnóstico Diferencial de episodio depresivo.
SEGUNDA PARTE – Neurotransmisores, Genética, Microbiota, Mecanismos Moleculares y Compuestos Bioactivos.
La depresión es un trastorno cerebral multisistémico, multifactorial, multicausal, y los mecanismos subyacentes a la depresión no son totalmente entendidos, sin embargo, se sabe que en la depresión implica disfunciones por defecto en la neurogénesis (reparación del cerebro); disminución de la plasticidad neuronal (capacidad de formar nuevas conexiones entre las células); disfunción mitocondrial (con disminución de la respiración celular que produce un imbalance en el estado de oxido reducción del cerebro); y una deficiencia en la producción de Factor Neurotrópico Derivado del Cerebro (Brain-Derived Neurotropic Factor, BDNF).
Neurotransmisores y Depresión.
Las bases neuroquímicas de la depresión se concentran en tres tipos de Neurotransmisores:
Serotonina.
La serotonina ejerce importante acción en el talante, conducta, movimiento, apreciación del dolor, actividad sexual, apetito, secreciones endocrinas, funciones cardiacas y el ciclo de sueño-vigilia. La serotonina cerebral es producida a partir del aminoácido triptófano, y la disponibilidad suficiente de este precursor es importante para mantener niveles de serotonina adecuados. En la depresión hay déficit de serotonina.
Los fármacos de primera línea en depresión tienen como mecanismo de acción aumentar las concentraciones sinápticas de serotonina (fluoxetina, sertralina, escitalopram).
Noradrenalina.
La mayor parte de la noradrenalina cerebral es producida en el Locus Coeruleus, en respuesta a estímulos externos. El estrés es uno de los eventos que más estimula la liberación de noradrenalina, y es lógico que se produzca una depresión reactiva, al acabarse la noradrenalina que el Locus Coeruleus es capaz de producir.
Dopamina.
La dopamina al igual que la noradrenalina es una catecolamina que emplea la misma vía para su síntesis. Existen tres vías dopaminérgicas a nivel cerebral:
- Vía nigroestriada.
- Vía mesolímbica-cortical.
- Vía tuberohipofisiaria.
Las dos primeras vías participan en los estados de alerta y movimiento, mientras que la última tiene que ver con la síntesis de prolactina.
Varios fármacos se concentran en aumentar la disponibilidad sináptica de las catecolaminas (bupropion).
Genética y Depresión.
Las ciencias ómicas se han convertido en herramientas imprescindibles para los médicos que tratamos trastornos mentales. La farmacongenómica ha logrado mejorar el tiempo que tarda un paciente en lograr su estabilización, puesto que identifica cuál o cuáles son los medicamentos que de acuerdo a su carga genética tienen mejor respuesta en el paciente.
La presencia de determinados polimorfismos de un solo nucleótido (SNPs), orientan sobre el tipo de tratamiento que se debe realizar, así por ejemplo, alteraciones en el gen SLC4A3 que codifica el transportador de dopamina, o del DRD2 que codifica el receptor D2 de dopamina, indican qué el tratamiento debe hacer énfasis en aumentar las concentraciones sináptias de catecolaminas; mientras que ciertas variables en el gen SLC6A4 que codifica el transportador de serotonina, nos da indicio de que los compuestos que actúan sobre la serotonina podrían tener mejor respuesta en ese paciente.
Por otro lado, con estas mismas técnicas ya se puede acceder a algunos biomarcadores capaces de predecir qué paciente tiene mayor riesgo de suicidio. Un estudio publicado en la revista American Journal of Psychiatry en enero de éste año, realizado por investigadores de la universidad de Utah identificaron seis SNPs que aumentan el riesgo de suicidio en pacientes con depresión.
Así que un test nutrigenómico o un test de transcriptoma de mRNA de genes relacionados con depresión, pueden potenciar la asertividad del clínico y evitar muertes por esta enfermedad.
Papel de la microbiota intestinal en la depresión.
Varios estudios han demostrado e la disbiosis juega un papel importante en la patogénesis de la depresión, es bien conocido que el cerebro y el intestino están en constante comunicación mediante eje intestino – cerebro (gut-brain axis).
El estrés, la mala alimentación, promueven la disbiosis con proliferación de bacterias gran negativas con liberación de lipopolisacáridos (LPS), que a su vez producen alteración de la permeabilidad de la barrera intestinal. El ingreso de los LPS a la circulación se denomina “endotoxemia”. Es una alteración que se acompaña de aumento de la cascada de la inflamación, con liberación en el plasma de citoquinas proinflamatorias (TNF-α, Interleuquina 1 (IL-1), IL-6, IL-2, Interferon-α, IL-8, IL-10).
Las bacterias gram negativas que proliferan en la disbiosis, además, disminuyen la disponibilidad de triptófano en el plasma, el triptófano es el precursor de la serotonina.
El estado de endotoxemia antes mencionado y los altos niveles plasmáticos de citoquinas proinflamatorias, alteran la barrera hematoencefálica, desencadenando cambios negativos en el metabolismo de las neuronas.
Figura 4. La presencia de bacterias gramnegativas (gnb) en el lumen intestinal (IL) provocan liberación de lipopolisacáridos (LPS); los LPS inducen aumento de permeabilidad de la barrera intestinal (IB) con la consecuente entrada de LPS a la circulación sanguínea. Concomitantemente las gnb producen disminución de los niveles triptófano en sangre (Trp); el Tpr es el sustrato para la producción de serotonina (5-HT) que se ve disminuida en el cerebro. Todos estos eventos llevan a alteración de la barrera hematoencefálica (BBB), que a su vez degenera en cambios metabólicos negativos en las neuronas. Gut-Brain Axis, eje intestino cerebro. Fuente: Elaboración propia.
Varios estudios corroboran que los probióticos con acción antiinflamatoria, también se comportan como psicobióticos con buenos resultados en el manejo de ansiedad y depresión (Lactobacillus rhamnosus R0011, Lactobacillus helveticus R0052, Bifidobacterium longum BB536) están ya disponibles en nuestro medio.
Mecanismos Moleculares en la Fisiopatología de la Depresión.
Contrario a lo que se creía hace algunos años, el cerebro si tiene la capacidad de regenerarse, obviamente no en la misma proporción que otros tejidos, pero sí tiene esa capacidad. La neurogénesis ocurre principalmente en la zona subgranular del giro dentado (SGZ) y en la zona subventricular (V-SVZ) .
La capacidad de neuro regeneración del cerebro depende en gran medida de los niveles del factor neurotrópico derivado del cerebro (BDNF), que se encuentra muy reducido en la depresión.
El BDNF contribuye a regular las sinapsis glutaminérgicas y por lo tanto, reducir la exitotoxicidad que desencadena los efectos del glutamato en el receptor NMDA.
El BDNF tiene un receptor en la membrana celular, el TrkB; la unión del BDNF-TrkB produce una serie de cambios moleculares positivos a nivel neuronal, qué no son posibles en los estados depresivos, precisamente por deficiencia de BDNF.
El BDNF activa tres vías moleculares en la neurona:
- Acción sobre la vía MAPK / ERK / MEK. Esta es una de las vías moleculares implicadas en la neuroprotección, se activa durante el proceso isquémico, provoca la fosforilación de la quinasa regulada por señal extracelular (ERK), inducida por metiletilcetona (MEK). La activación de esta vía MAPK / ERK / MEK provoca un efecto antiapoptósico durante injuria neuronal. El resultado final de la activación de esta vía metabólica es la activación del AMPC response element-binding protein (CREB), que tiene la capacidad de expresar genes que facilitan la plasticidad neuronal y la neurogénesis.
- Activación de la vía molecular PI3K / Akt / mTOR. El resultado final de la activación de esta vía molecular es el aumento de la expresión de genes que codifican proteínas necesarias para la actividad sináptica (GluR1, PSD95).
- Activación de la vía molecular de la fosfolipasa C-γ (PLC-γ). Cuya acción final es la activación de la proteínquinasa dependiente de calmodulina (CaMK).
Figura 3. Esquema 2. Acción del BDNF al receptor de membrana TrKB, activa tres vías metabólicas. 1. vía MAPK / ERK / MEK 2. Vía PI3K / Akt / mTOR. 3. Vía de la PLC-γ. Las tres vías tienen efectos neuroprotectores, de neurogénesis y de aumento de la plasticidad neuronal. Fuente: elaboración propia.
Compuestos Bioactivos coadyuvantes en el tratamiento de la Depresión.
El tratamiento de la depresión debe ser integral, se deben considerar aspectos psicológicos, sociales, ambientales, orgánicos, dietarios, de ejercicio y medicamentos. Así como no todos los organismos reaccionan de igual manera a los antidepresivos, pasa exactamente igual con los compuestos bioactivos y suplementos, no todos los los suplementos les sirven a todas las personas.
Son varios los compuestos bioactivos que se pueden consumir en la alimentación o como suplementación, que pueden ser de utilidad como coadyuvantes en el tratamiento de la depresión. Pero igual a lo que ocurre con los psicofármacos,la terapia debe ser individualizada para cada paciente. No existen dos organismos iguales.
La ventaja de los compuestos bioactivos es que no requieren abandonar los tratamientos farmacológicos, se trata de buscar el complemento ideal que potencie el efecto del medicamento alopático.
La variedad de compuestos bioactivos que he utilizado en mi práctica profesional para tratamiento de estos pacientes es grande: Té verde, Huperzine, Ginkgo biloba, Ginseng, Radix, Ashwagandha, Curcumina, Bacopa, Saffron, Rhinacanthus, hierba de San Juan, Scrophulariaceae, Buddlejaceae, Magnesio, Acaí, Cafeína, Ácidos grasos omega-3, Coenzima Q10, Vitamina D3.
Cada uno de estos compuestos daría tema para tratar durante días, y serán retomados en futuros blogs.
Dr. Andrés Naranjo Cuéllar
Médico y Cirujano.
MsC Nutrición.
Bibliografía.
Farooqui, A. (2021) Molecular Aspects of Neurodegeneration, Neuroprotection and Regeneration in Neurological Disorders. Ed Elsevier.
Rosemberg, R. Pascual JM., (2021) Rosemberg´s Molecular and Genetic Basis of Neurological and Psychiatric Diseases.
Ross, R. Preedy V., (2016) Bioactive Nutraceuticals and Dietary Supplements in Neurological and Brain disease. Ed Elsevier.
La estrella del tenis Naomi Osaka habla sobre su salud mental en el nuevo número de Time
https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/depression
5. Diagnóstico clínico y criterios diagnósticos
https://www.neurologia.com/articulo/2021230
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33234092/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32998551/
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