La ataxia es un trastorno motor, que se caracteriza por incoordinación de los movimientos voluntarios, se encuentra alterada tanto la velocidad como la precisión de los movimientos, alteración del equilibrio y también pueden estar afectados el lenguaje y la marcha.
Anatomía del cerebelo.
El cerebelo es una parte del cerebro, ubicada en la parte posterior, es de forma ovoidea, con un peso medio en un varón adulto de unos 150 gramos. Se encarga de la coordinación de movimientos y equilibrio.
Del cerebelo sale y entra información de otras partes del sistema nervioso, a través de unas estructuras llamadas pedúnculos.
El cerebelo integra la información que recibe de receptores de la piel, de los ojos, los oídos, el tronco cerebral y la corteza cerebral; y la devuelve hacia varias estructuras del sistema nervioso, para controlar el tono muscular, reflejos tendinosos, coordinación de movimientos, habla y equilibrio.
El cerebelo, similar a lo que ocurre con la corteza cerebral, tiene sustancia blanca en el centro y sustancia gris en la periferia.
Imagen 1. Representación esquemática de la ubicación anatómica del cerebelo.
La sustancia gris está conformada principal, pero no únicamente, por las células de Purkinge, estas células hacen sinapsis con otras neuronas ubicadas dentro del mismo cerebelo (núcleos cerebelosos), y de ahí sale la información para otras estructuras del sistema nervioso.
La neurofisiología del cerebelo es muy compleja, pero en términos generales, las células de Purkinge son exclusivamente inhibidoras en su acción, y los axones eferentes que hacen sinapsis con los núcleos cerebelosos ejercen pautas inhibitorias (Williams, Peter. Warwik, 1985).
Es por esta razón, que al existir daño o muerte en las células de Purkinge, el predominio de la actividad neuronal es excitatoria, manifestándose clínicamente en mioclonías, disdiadococinecia, disartria, marcha atáxica y temblor.
Ataxias cerebelosas mediadas por el sistema inmune (IMCAs)
Las ataxias cerebelosas mediadas por el sistema inmune fueron descritas por primera vez en la década de los 80´s, dentro de estas se encuentran: ataxia por gluten; degeneración cerebelar para neoplásica; antiglutamato descarboxilasa 65 anticuerpo ataxia cerebelar (Anti-GDA65-Ab associated CA); cerebelitis post infecciosa; y el síndrome opsoclonus-myocolonus-ataxia (OMS).
Las IMCAs cuyo perfil serológico no es concluyente, se les denomina ataxia cerebelosa primaria autoinmune.
Las IMCAs se caracterizan porque el daño se enfoca en las células del cerebelo, y están mediadas por anticuerpos contra este tipo de células.
El diagnóstico de las IMCAs es difícil, están sub diagnosticadas, y entre más se demore el diagnóstico, peor es el pronóstico y menos oportunidades terapéuticas se tendrán para el paciente.
Además del perfil serológico, la cínica es muy importante para la clasificación, porque hay ataxias en las que únicamente está comprometido el cerebelo, como la ataxia por gluten, la ataxia post infecciosa y la degeneración cerebelar para neoplásica.
Mientras que, en otras, además del compromiso cerebelar, también hay compromiso de las vías eferentes, como el síndrome OMS.
Imagen 2. Cuadro sinóptico resumen de las causas de ataxia autoinmune. Fuente: Elaboración propia.
Ataxia por Gluten:
Se presenta principalmente en mujeres alrededor de los 50 años, la ataxia es de instauración insidiosa, crónica, por varios años, muy frecuentemente asociada con neuropatía sensorial, motora o mixta, presenta mioclonus, tremor, solo la mitad de estos pacientes presentan síntomas gastrointestinales.
Casi todos los pacientes presentan postura y marcha atáxica, la disartria y el nistagmus se observa en el 60% de los pacientes.
La asociación con otras enfermedades autoinmunes es frecuente, Tiroiditis de Hashimoto, DM1, anemia perniciosa.
El alelo HLA DQ2 se detecta en el 70% de los pacientes, y los niveles séricos y/o en líquido cefaloraquídeo de anticuerpos antigliadina IgA e IgG y de anti transgultaminasa 2 y 6 confirman el diagnóstico.
Fisiopatología de la ataxia por gluten.
El gluten son una serie de proteínas, dentro de las más destacadas están la glutenina y la gliadina, se encuentran naturalmente en el trigo, la cebada y el centeno. Cuentan con propiedades culinarias excelentes para fabricación de panes y otro tipo de alimentos.
La gliadina es la proteína más inmunogénica del gluten, es rica en el aminoácido prolina y glutamina.
Una vez ingerida, la gliadina en el intestino es desaminada por la enzima transglutaminasa 2 (tTG-2), lo que produce un cambio conformacional en la proteína (epítope). El péptido 33 mer, procedente de la gliadina, es le péptido inmunogénico e inmunodominante de mayor tamaño identificado hasta el momento (Vallejo, 2022).
Estos péptidos inmunogénicos tienen gran afinidad por el HLA-DQ2 y HLA-DQ8, es decir, personas genéticamente predispuestas a sufrir esta reacción inmunológica (Giuffrè et al., 2022).
Una desregulación de los Linfocitos Treg, que son los encargados de la tolerancia y disminución de la autoinmunidad, origina una cascada de eventos.
Por combinación de sucesos todavía no bien conocidos (exposición a xenobióticos, estilo de vida, dieta, y como vimos anteriormente susceptibilidad genética.), se desencadena una reacción de autoanticuerpos contra diferentes partes de la neurona (antígenos nucleares, citoplasmáticos o extracelulares).
Autoanticuerpos contra transglutaminasas 2 y 6, la primera ubicada en el intestino y otros tejidos, y la segunda concentrada en el sistema nervioso, son el común denominador en esta enfermedad. (Osman et al., 2021).
Por esta razón los niveles séricos y en suero y líquido cefalorraquídeo de anticuerpos anti-gliadina IgA e IgG y de autoanticuerpos anti tTG-6 y Anti tTG-2, sirven como marcadores de esta patología.
El resultado de esta cascada, es una respuesta inflamatoria celular (Linfocitos CD4 y CD8) con secreción de citoquinas inflamatorias (Interleuqina 1; TNF-α; INF-γ) e infiltración de macrófagos, que terminan destruyendo la neurona del cerebelo (Mitoma et al., 2018).
Entre más tiempo transcurra, mayor muerte neuronal, y si no se detecta y se detiene la causa, peor pronóstico para el paciente.
Imagen 3. Esquema resumen de los mecanismos inmunopatológicos de la ataxia por gluten, información arriba. Fuente: Elaboración propia.
Tratamiento.
La dieta libre de gluten es el único tratamiento que ha demostrado ser efectivo para la ataxia por gluten, sin embargo, entre más avanzada la ataxia, menor la respuesta al tratamiento (Mitoma et al., 2018).
Evitar la ingesta de gluten es una tarea difícil debido a que una gran variedad de productos, como por ejemplo los derivados cárnicos, salsas, dulces y medicamentos pueden contener cantidades significativas de las proteínas de gluten
Se están ensayando unas enzimas llamadas poliligoopeptidasas (POPs) y polilendopepdidasas (PEPs), capaces de hidrolizar totalmente el gluten sin dejar péptidos inmunogéinicos, como terapia para esta enfermedad (Vallejo, 2022).
Caso Clínico.
Femenina de 47 años de edad, consulta el 2 de octubre del 2023, con antecedentes de hipotiroidismo en tratamiento de suplencia con levotiroxina 75 mcg/día, con antecedentes de un aborto expontáneo a los 30 años de edad, sin otro antecedente personal de importancia.
Con cuadro de 2 años de temblor progresivo de ambas manos y temblor de cabeza en sisi, que se exacerba con el estrés.
Presenta además mioclonías nocturnas expontáneas sin factor desencadenante.
Al realizar la entrevista encuentro temblor de manos y cabeza, disartria, disdiadococinecia, sin otro hallazgo neurológico de importancia.
En los paraclínicos:
RMN de febrero del 2023: Marcados cambios atróficos del parénquima cerebeloso.
28 de abril 2023: EMG y neuroconducciones motoras y sensitivas normales; potenciales somatosensoriales normales.
Mayo: HIV Anticuerpos no reactivos; Perfil lipídico normal y niveles de Vitamina B12 normales.
Junio 2023: Aminoácidos cuantitativos en plasma Fenilalanina 85 elevada y Triptófano en el límite superior.
Septiembre 2023: Electroretinograma normal.
Análisis:
Se trata de paciente femenina de 47 años con cuadro de un año de temblor de cabeza y bilateral en manos, asociado a disatria, marcha atáxica disdiadococinecia, y mioclonías, con antecedente de hipotiroidismo, sin antecedentes de consumo ni exposición a sustancias tóxicas.
Paraclínicos con aumento de fenilalanina y triptófano en límite superior, con RMN de cerebro que revela cambios atróficos en el parénquima cerebeloso , lo que indica necrosis progresiva de las células del cerebelo.
Se plantea una Ataxia Cerebelosa Mediada por Sistema Inmune (IMCAs).
Debido a que el electroretinograma y la valoración por neurofltalmólogo no reveló compromiso ocular, y que las pruebas neurofisiológicas normales, se descartan síndrome de OMS y degeneración cerebelar para neoplásica;
Quedan como alternativas :
- Ataxia por gluten.
- Atiglutamato descarboxilasa 65 anticuerpo ataxia cerebelar (Anti-GDA65-Ab associated CA).
- Ataxia post infecciosa.
Se procede a medición serológica de anticuerpos y autoanticuerpos que confirman diagnóstico de ataxia cerebelar por gluten.
- Transglutaminasa tisular (tTg) IgA, 25 positiva.
- Transglutaminasa tisular (tTg) IgG, 5 positiva.
- Gliadina deaminada, Anticuerpos IgA 32 positiva.
- Gliadina deaminada, Anticuerpos IgG 27 positivo.
- Ácido Glutamico Descaroxilasa (DEA) 0,46 negativo.
Se confirma diagnóstico y se inicia dieta sin gluten.
Bibliografía
Giuffrè, M., Gazzin, S., Zoratti, C., Llido, J. P., Lanza, G., Tiribelli, C., & Moretti, R. (2022). Celiac Disease and Neurological Manifestations: From Gluten to Neuroinflammation. International Journal of Molecular Sciences, 23(24). https://doi.org/10.3390/IJMS232415564
Mitoma, H., Manto, M., & Hampe, C. S. (2018). Immune-mediated Cerebellar Ataxias: Practical Guidelines and Therapeutic Challenges. Current Neuropharmacology, 17(1), 33–58. https://doi.org/10.2174/1570159×16666180917105033
Osman, D., Umar, S., Muhammad, H., Nikfekr, E., Rostami, K., & Ishaq, S. (2021). Neurological manifestation of coeliac disease with particular emphasis on gluten ataxia and immunological injury: a review article. Gastroenterology and Hepatology From Bed to Bench, 14(1), 1. https://doi.org/10.22037/ghfbb.v14i1.1885
Vallejo, Sara. (2022). Degradación específica del gluten por la mucosa intestinal de los pacientes celíacos.
Williams, Peter. Warwik, Roger. (1985). Gray Anatomía (36th ed.). Salvat.
!Déjanos tu comentario!
Nube Amarilla℠ Diseño y Concepto. 2020.
