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Dieta en Insuficiencia Renal o Enfermedad Renal Crónica

La Enfermedad Renal Crónica (ERC) o antes llamada insuficiencia renal, es un reto para el profesional de salud. Aunque se requiere un manejo multidisciplinario, la alimentación es el punto de lanza para lograr el control de la enfermedad. En el día de hoy discutimos los aspectos de dietoterapia y fitoterapia que se emplean para manejo de esta enfermedad.

He dividido este artículo en dos partes, Generalidades para el lector poco familiarizado con el tema, y una segunda parte con aspectos fisiopatológicos, dietoterapia y fitoterapia.

La Enfermedad Renal Crónica (ERC) antes llamada insuficiencia renal, registró en el 2017, 1.2 millones de muertes y 697.5 millones de casos en todo el mundo, para una prevalencia de 9.1%, con un aumento del 29.3% desde 1990, lo que constituye un problema de salud pública global, que además por su alto costo amenaza las finanzas de los sistemas de salud de varios países.

Debido a que en etapas iniciales es asintomática, el diagnóstico de la Enfermedad Renal Crónica generalmente se hace en forma tardía, ya en fase terminal, cuando las intervenciones son más limitadas y solo queda la diálisis o el trasplante como alternativas.

La forma en que se mide la función del riñón es mediante la Tasa de Filtración Glomerular (TFG), en condiciones normales es de 125 ml/min, se diagnostica ERC se con una Tasa de Filtración Glomerular (TFG) por debajo de 60 ml/min, qué permanece por más de tres meses, o aún con TFG ≥ 60 ml/min, que haya evidencia de: Albuminuria (proteína en orina), anormalidades estructurales diagnosticadas por imágenes, enfermedad renal genética como riñones poliquísticos o una biopsia anormal del riñón.

Primera Parte Generalidades.

Causas de la Enfermedad Renal Crónica (ERC) o Insuficiencia Renal

Las principales causas de Enfermedad Renal Crónica son la Diabetes Mellitus Tipo 2; hipertensión arterial; Glomurulonefritis por diversas causas, entre ellas enfermedades autoinmunes como el Lupus; Enfermedad renal poliquística; obstrucciones por cálculos renales y pielonefritis por infecciones urinarias complicadas.

Detección de la Enfermedad Renal Crónica (ERC) o Insuficiencia Renal

La insuficiencia renal se detecta mediante exámenes de sangre y de orina, se mide la concentración plasmática de residuos del metabolismo que deben ser excretados por el riñón (urea, creatinina), cuando la concentración de estas sustancias está alta, se sospecha la insuficiencia renal. También midiendo ciertas sustancias en la orina que no deberían estar presentes, por ejemplo, proteínas como la albúmina.

Clasificación de la Enfermedad Renal Crónica (ERC) o Insuficiencia Renal

Cuadro de la Clasificación de la ERC, que sirve para establecer pautas de manejo. Naranja monitorizar, rojo derivar a Nefrología

Cuadro de la Clasificación de la ERC, que sirve para establecer pautas de manejo. Naranja monitorizar, rojo derivar a Nefrología.

Síntomas de la Enfermedad Renal Crónica (ERC) o Insuficiencia Renal

La Enfermedad Renal Crónica en su etapa inicial no da síntomas, cuando da síntomas ya está muy avanzada, en esos casos ocurre una explosión de síntomas caracterizados por debilidad, fatiga, malestar, pérdida de apetito, edema generalizado principalmente en los párpados, pérdida anormal de peso y rasquiña en todo el cuerpo.

Prevención de la Enfermedad Renal Crónica (ERC) o Insuficiencia Renal

La mejor forma de prevenir la insuficiencia renal es controlando la enfermedad de base: Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial, recibiendo tratamiento apropiado para las enfermedades inmunológicas que pueden provocarla, tratamiento a tiempo de cálculos renales y de las infecciones urinarias.

Complicaciones de la Enfermedad Renal Crónica (ERC) o Insuficiencia Renal

Acidosis Metabólica.

El cuerpo humano produce metabolitos de desecho ácidos, que son eliminados por el riñón; si el riñón no funciona bien, estos metabolitos ácidos se acumulan en los líquidos corporales. El organismo recurre al fosfato de los huesos para amortiguar el PH ácido de la sangre, pero una vez se agota, el PH de la sangre cae bruscamente y el paciente entra en coma.

Cuadro de los principales hallazgos en las diferentes alteraciones del estado ácido – base.

Hiperazoemia.

Los nitrógenos no proteicos incluyen el ácido úrico, la urea y la creatinina. Al fallar el riñón, estos metabolitos no se pueden excretar y se acumulan en el cuerpo provocando síntomas como prurito (rasquiña).

Alteraciones Hidroelectrolíticas.

El paciente con ERC tiende a aumentar el potasio en la sangre, lo que puede provocar arritmias cardíacas; también ocurre anormalidades del sodio y del fósforo, una de las causas subyacentes es que en el paciente renal es relativamente frecuente el hiperparatiroidismo secundario, por lo que una RMN de glándula suprarrenal es siempre necesaria.

Anemia.

Unas células del riñón (yuxtamedulares) son las encargadas de producir eritropoyetina, una hormona que permite el normal crecimiento de los glóbulos rojos. Al dejar de funcionar, caen los niveles de eritropoyetina y ocurre una anemia en el paciente renal.

Segunda Parte, Dietoterapia, Fitoterapia y aspectos fisiopatológicos.

Dietoterapia en el paciente con Enfermedad Renal Crónica (ERC) o Insuficiencia Renal.

La complejidad del manejo nutricional en la Enfermedad Renal Crónica a menudo requiere un nutricionista experimentado, el médico de primer nivel y el nefrólogo trabajando conjuntamente.

Pese a que comparten los mismos procesos fisiopatológicos, no existen dos pacientes iguales, se requiere un análisis individual de cada individuo para programar una dieta ajustada a sus necesidades individuales, sin embargo, en mi práctica clínica y por experiencia en los pacientes con ERC estado 3 y 4, trato de seguir las siguientes recomendaciones:

  • Distribución: Proteínas de alto valor biológico 12%, Grasas 30%, Carbohidratos. complejos 58%.
  • La ingesta de proteínas debe ser de 0.6 g/Kg/día o menor, según el caso
  • Distribución de las grasas: Poliinsaturadas 15%, Monoinsaturados 10%, Saturadas 5%
  • individualizado, pero generalmente hipercalórica, a no ser que haya obesidad concomitante.
  • Fibra 25g/día.
  • Potasio menor 70 mg / día.
  • Sodio menor de 3 g/día.
  • Fósforo menor de 1.000 mg/ día.
  • Colesterol menos de 300 mg / día.
  • Control estricto de Líquidos Administrados y Líquidos Eliminados.

En la ERC con TFG ≤ 25 ml/min hay que considerar la suplementación con cetoácidos e hidroxiácidos, tienen la ventaja de no contener los grupos amino, por lo tanto, suministra al organismo los elementos estructurales de las proteínas, sin la carga de nitrógeno adicional, a su vez, esto permite “reciclar” el nitrógeno que no puede ser eliminado por el riñón. La principal desventaja es que estas dietas tienen un sabor desagradable, lo que hace de difícil cumplimiento.

Fitoterapia en la Enfermedad Renal Crónica (ERC) o Insuficiencia Renal.

El paciente renal requiere suplementación de varios nutrientes que en condiciones normales el riñón reabsorbe y mantiene en el cuerpo, pero qué, al haber una falla en su funcionamiento, son expulsados por la orina, algunos de ellos son: Vitamina D, con mediciones periódicas de los niveles, Vitamina C (excepto en urolitiasis por oxalato de calcio); Hierro; EPA y DHA; Complejo B y muy importante la suplementación con L-Carnitina, puesto que la dieta renal puede disminuir los sustratos para la síntesis interna de carnitina, por lo que hay que suplementarla, la L-carnitina es importante para la β oxidación de ácidos grasos de cadena larga.

EnerC
Vitamina C 1000 mg + Zinc

Aspectos Fisiopatológicos

Esquema representativo de la unidad funcional renal, La Nefrona. La Nefrona está constituida por el Glomérulo encerrado en verde con número 1. Al glomérulo en donde entra una arteria eferente, señalada en rojo con el número 2 y sale una arteria aferente, señalada en rojo con el número 3. En el glomérulo ocurre la filtración, qué, inicialmente tiene los mismos componentes del plasma; en un riñón saludable no hay filtrado de proteínas ni células de la sangre, este filtrado sufre modificaciones a través de dos mecanismos, reabsorción de del 80% del agua y de varios solutos, y secreción de productos de desecho. El recorrido del filtrado pasa primero por el túbulo contorneado proximal, encerrado en naranja con el número 4; el segmento descendente del asa de Henle, segmento ascendente del asa de Henle, en donde ocurre un intercambio contracorriente de varias moléculas con los vasos rectos, que es un complejo cuyo objetivo es lograr que tanto el líquido intersticial como el contenido dentro de los túbulos sean hipertónicos; y finalmente al túbulo contornado distal, encerrado en morado con el número 5 y los túbulos colectores, cuya función es el ajuste del pH y del contenido hidroelectrolítico de la orina; los túbulos colectores nutren el cáliz del riñón y conforman el uréter por donde la orina cae a la vejiga.

Esquema representativo de la unidad funcional renal, La Nefrona. La Nefrona está constituida por el Glomérulo encerrado en verde con número 1. Al glomérulo en donde entra una arteria eferente, señalada en rojo con el número 2 y sale una arteria aferente, señalada en rojo con el número 3. En el glomérulo ocurre la filtración, qué, inicialmente tiene los mismos componentes del plasma; en un riñón saludable no hay filtrado de proteínas ni células de la sangre, este filtrado sufre modificaciones a través de dos mecanismos, reabsorción de del 80% del agua y de varios solutos, y secreción de productos de desecho. El recorrido del filtrado pasa primero por el túbulo contorneado proximal, encerrado en naranja con el número 4; el segmento descendente del asa de Henle, segmento ascendente del asa de Henle, en donde ocurre un intercambio contracorriente de varias moléculas con los vasos rectos, que es un complejo cuyo objetivo es lograr que tanto el líquido intersticial como el contenido dentro de los túbulos sean hipertónicos; y finalmente al túbulo contornado distal, encerrado en morado con el número 5 y los túbulos colectores, cuya función es el ajuste del pH y del contenido hidroelectrolítico de la orina; los túbulos colectores nutren el cáliz del riñón y conforman el uréter por donde la orina cae a la vejiga.

La Hipertensión y la Diabetes son en conjunto responsables del 75% de los casos de insuficiencia renal.

En el caso de la hipertensión arterial, el aumento de la presión en el glomérulo produce daño renal. En la diabetes el daño es ocasionado también por una alteración del eje renina – angiotensina – aldosterona, que produce daño en los túbulos renales, debido a una disfunción adrenal que puede conducir a una inadecuada producción de aldosterona con la consecuente alteración de los niveles séricos de potasio (hiperkalemia), que a su vez, produce alteraciones en la conducción neuromuscular con alteraciones en la función cardíaca.

Uno de las moléculas claves en la fisiopatología de la ERC es la liberación por parte del hueso de Factor de Crecimiento de los Fibroblastos 23 (FGF23) que tiene efectos en diferentes órganos: en la paratiroides aumenta la secreción de Parathormona (PTH), con la hiperfosfatemia como resultado; en el corazón produce hipertrofia ventricular y falla cardíaca; Disminución de los niveles plasmáticos de Vitamina D; en el intestino disminución absorción e calcio.

Esquema que muestra los efectos de la secreción de FGF23 por parte del hueso, en los diferentes tejidos. Parathormona, aumento de PTH; Corazón, hipertrofia ventricular; Intestino, absorción de calcio. Elaboración propia.

Esquema que muestra los efectos de la secreción de FGF23 por parte del hueso, en los diferentes tejidos. Parathormona, aumento de PTH; Corazón, hipertrofia ventricular; Intestino, absorción de calcio. Elaboración propia.

Como mencionamos antes la alteración de las células yuxtamedulares del riñón, disminuyen la producción de eritropoyetina (EPO), con la consecuente anemia.

El riñón progresivamente pierde su capacidad de eliminar sustancias tóxicas y aunque la urea es el metabolito más estudiado, hay otros como las guanidinas, el oxalato, algunos fenoles como el cresol, lndoles, furantos y la β2 Mioglobina que también se acumulan y son probablemente más toxicos que la misma urea.

La presencia de estos tóxicos en el organismo, aumentan el Estrés Oxidativo (EOX) con la generación de Radicales Libres de Oxígeno (ROS) y más daño en toda la economía.

Debido a que varias de estas sustancias tóxicas que se acumulan en la sangre, son originadas por las bacterias que habitan el intestino, las últimas investigaciones se han dirigido a la modificación de la microbiota intestinal con uso de probióticos específicos de acuerdo a un análisis de microbiota intestinal.

Conclusión

La Enfermedad Renal Crónica (ERC) o llamada antes Insuficiencia Renal, es una enfermedad prevenible, pues el buen control de las principales causas: Diabetes e Hipertensión, reducen el riesgo de padecerla. La ERC requiere un manejo interdisciplinario que incluya médico de primer nivel, experto en nutrición renal y nefrólogo, pero la base del control de la enfermedad es principalmente dietética.

Bibliografía.

Hernandez, Moises,. (2008) Temas de Nutición y Dietoterapia. Ed Ciencias Médicas.

Lammert, Eckhard,. (2015) Metabolism of Human Diseases. Ed. Springer

Katz, David. (2012) Nutrición Médica. Ed Wolter.

Planas, Mercé. (2006) Fisiopatología aplicada a la nutrición. Ed Mayo.

https://www.fundacionfemeba.org.ar/blog/farmacologia-7/post/enfermedad-renal-cronica-carga-mundial-regional-y-nacional-19902017-47566

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